Anticiparse, la clave en los embarazos de riesgo

Con todo aún queda trabajo por hacer, y los investigadores siguen centrando gran parte de sus esfuerzos en encontrar marcadores que les ayuden a obtener ese diagnóstico precoz en los casos en que aún no se tienen, como sucede por ejemplo en la diabetes gestacional.

Pero vayamos por partes y definamos primero: ¿qué se conoce por embarazo de riesgo? Tal y como indica la doctora Lola Pérez Jaráiz, ginecóloga del Hospital Nuestra Señora del Rosario (Madrid), «por definición es aquel en el que la probabilidad de enfermedad o muerte del hijo y de la madre antes del parto es mayor a la habitual».

Así mujeres mayores de 40 años, con sobrepeso, desnutrición y/o con una patología preexistente marcan el perfil general de las más proclives a tener un embarazo de este tipo, lo que no quiere decir que lo tengan o que no haya otras mujeres que puedan sufrirlos. «De este modo, una paciente que tenga un riesgo previo o de base debería acudir a su ginecólogo para una visita preconcepcional y a los especialistas correspondientes para tener un buen control de su patología y disminuir los posibles riesgos o consecuencias previos al embarazo. Por ejemplo, una mujer con epilepsia medicada sería importante que acudiera a su neurólogo antes de quedarse embarazada para valorar si, entre otras cosas, se deben disminuir las dosis de los fármacos que tome, siempre que su enfermedad lo permita. Es importante tener bien controlados los factores de riesgo previos, porque aún así podrían darse complicaciones obstétricas», explica la doctora Patricia Zabala, ginecóloga del Instituto Marqués (Barcelona). Eso sí, hay que saber que, como señala esta experta, los controles base son los mismos en todas las embarazadas, «aunque en las de alto riesgo individualizamos controles o pruebas complementarias, en función de la patología de base o por riesgos intrínsecos del embarazo que pueda presentar».

Tampoco varía si la gestación es por reproducción asistida, aunque en este caso hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades que se pueden dar con mayor prevalencia en estas pacientes, tales como: una edad media de 35 años o mayor, más riesgo de aborto y embarazo ectópico, riesgo de embarazo múltiple o de parto pretérmino, crecimiento del riesgo de diabetes gestacional y preeclampsia y, en mayores de 40, un incremento del riesgo de alteraciones genéticas, tal y como indican los doctores Vicente Serra, Director de la Unidad de Medicina Materno-Fetal en IVI Valencia, e Inés Olmo, ginecóloga obstetra en el mismo centro.

Tipos de embarazos de riesgo

Una pregunta muy común entre las mujeres que se enfrentan a un parto múltiple, más habituales entre quienes acuden a la reproducción asistida, es: ¿de qué riesgos hablamos? «Para la madre existe un aumento en la frecuencia de aparición de hipertensión arterial y preeclampsia, diabetes gestacional, anemia moderada-severa y parto prematuro. Además, la tasa de cesáreas es mas elevada, así como la hemorragia postparto. Para el bebé existe un riesgo aumentado de malformaciones fetales y de patología propia del tipo de gemelaridad (por ejemplo, el síndrome de transfusión feto-fetal). En general los riesgos se derivan fundamentalmente de la prematuridad y del retraso del crecimiento intrauterino», explica el doctor Serra.

Existen diferentes tipos de embarazos de riesgo y, para identificarlos más claramente, los doctores Serra y Olmo del IVI ofrecen la siguiente clasificación:

Embarazadas con riesgo de aborto: aquellas con antecedentes de abortos repetidos previos, edad materna avanzada, y/o patología materna predisponente (por ejemplo, portadoras de anomalías uterinas o determinadas alteraciones de la coagulación, entre otras).

Embarazadas con riesgo de anomalías fetales: antecedentes de fetos anómalos previos, enfermedades hereditarias familiares, alteraciones cromosómicas de los progenitores...

Embarazadas con riesgo de parto prematuro: antecedentes de parto pretérmino previo, patología del cuello uterino o de la cavidad uterina, exceso de líquido amniótico o embarazo múltiple.

Embarazadas con riesgo de complicaciones placentarias (entre otros, crecimiento fetal restringido, preeclampsia, muerte fetal, placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta: mujeres con hipertensión previa, patología renal previa, trastornos de la coagulación maternos, embarazo múltiple, edad materna menor de 20 o mayor de 40 años, obesidad, primer embarazo...

Embarazadas con riesgo de diabetes gestacional: antecedentes familiares de diabetes, obesidad, edad materna avanzada, ovarios poliquísticos, diabetes gestacional previa

Embarazadas con riesgo de problemas relacionados con el parto (partos dificultosos, cesárea, hemorragia postparto, etc.): mujeres con partos o puerperios previos complicados, feto macrosómico o pelvis materna estrecha.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional (una intolerancia a la glucosa) representa cerca del 90% de los embarazos de riesgo y es la más frecuente de entre todas las alteraciones metabólicas que se desarrollan durante el embarazo afecta aproximadamente al 10% de las gestaciones.

Su prevalencia va en aumento debido a hábitos alimenticios que favorecen la obesidad o el sobrepeso y al retraso de la edad de maternidad. De hecho, la «mejor prevención» es llegar al embarazo metabólicamente sana. Es decir, hay que evitar el sedentarismo y tener una dieta equilibrada, afirma la doctora María del Pilar Ramos Álvarez, catedrática de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad CEU San Pablo. También el riesgo de sufrirla es mayor si se han tenido episodios anteriores de intolerancia a la glucosa, se padece el síndrome del ovario poliquístico, o se tienen familiares con diabetes tipo 2.

La doctora Ramos, distinguida el pasado mes de octubre con el Premio de Investigación Joseph Hoet por su contribución a una visión integrada de las alteraciones metabólicas que pueden tener lugar durante la gestación, explica por qué este tipo de diabetes es un riesgo tanto para la madre como para el feto: «En la madre aumenta la probabilidad de hipertensión, preeclampsia y problemas en el parto, por lo que son mucho más frecuentes las cesáreas. Además, estas mujeres suelen presentar alteraciones en embarazos posteriores y se calcula que aproximadamente el 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus de tipo 2 en 5 años».

En cuanto al feto, puede presentar hipoglucemia en el momento del nacimiento y también problemas respiratorios, como el denominado síndrome del distrés respiratorio. Además de esto, al acumular más grasa pueden ser macrosómicos (bebés con un peso superior a 4 Kg), pudiendo presentarse problemas durante el parto. «Todo ello hace que aumente la probabilidad de que el bebé muera antes o poco después del parto. También, en los últimos años se ha visto que los niños cuyas madres tuvieron diabetes gestacional desarrollan una mayor predisposición a ser obesos y/o a padecer una diabetes de tipo 2 cuando sean adultos. En cualquier caso es importante resaltar que el buen control glucémico de la madre disminuye estos riesgos», añade la experta.

A falta aún de disponer de biomarcadores para un diagnóstico temprano, antes de que se desencadene la diabetes para así poder evitar que se desarrolle, y dependiendo del grado que la paciente tenga, el tratamiento incluirá una dieta equilibrada, actividad física y, si fuese necesario, insulina.

Preeclampsia

La hipertensión arterial (HTA) es otra de las complicaciones que más preocupa a los expertos, ya que «puede suponer un grave riesgo para la salud materna y fetal», afirma el doctor Serra. Entre sus diferentes tipos, en el embarazo se puede dar la crónica (presente antes de la gestación o que se diagnostica antes de la semana 20) o la inducida por la gestación. Esta última se divide entre la transitoria, una HTA nueva sin alteración renal asociada a proteinuria que desaparece tras el parto, y la preeclampsia, una enfermedad que solo se da en el embarazo y que se define por la aparición de hipertensión y proteinuria. Entre el 2 y el 8% de los embarazos se ven complicados por ella y provoca unas 50.000 muertes anuales de las que entre 3 y 4 se producen en España.

De aparecer lo hace a partir de la semana 20 de gestación y es posible que afecte tanto a la madre como al hijo. En la madre puede llegar a comprometer gravemente su salud con complicaciones tanto pulmonares, como renales, cardiovasculares y neurológicas, de tal manera que estas pacientes en ocasiones llegan a tener un cuadro llamado eclampsia en el que aparecen convulsiones y que es la forma más grave de la enfermedad. En el niño el problema principal viene dado porque en ocasiones la preeclampsia obliga a finalizar antes de término la gestación por el interés materno.

Esta enfermedad no tiene cura y solo se acaba cuando se da por finalizado el embarazo, lo que se hace cuando la vida de la madre corre un riesgo muy elevado o la gestación ha alcanzado ya el término. En ocasiones, la preeclampsia también se complica con un retraso del crecimiento del feto y eso también puede comprometer su porvenir. En cuanto a complicaciones a largo plazo, estas se suelen dar fundamentalmente en las madres.

En los últimos años se ha comprobado que las mujeres que han sufrido una preeclampsia están expuestas a un mayor riesgo de tener complicaciones futuras, fundamentalmente cardiovasculares, en forma de hipertensión crónica, y renales. También se ha descrito un aumento de síndrome metabólico que puede incluir que aparezca una diabetes con el paso de los años.

Pero, ¿por qué sucede? Tal y como explica el doctor Alberto Galindo, jefe de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital 12 de octubre (Madrid) y profesor titular de la Universidad Complutense en Madrid, el origen está en un defecto de la invasión placentaria. «La placenta cuando se desarrolla en las primeras semanas de gestación tiene que, de alguna forma, horadar el útero y convertir a la placenta en un terreno de baja resistencia vascular al que le llegue sangre con facilidad. Cuando esta horadación no se produce correctamente la placenta es hipóxica: su perfusión vascular es deficitaria y esto induce a que esta placenta anómala libere unas sustancias tóxicas que son las responsables últimas del síndrome en la madre».

Anticiparse a la enfermedad

La vigilancia de la madre y del hijo en estos casos es intensiva, ya que ganar aunque sea unos días es muy valioso para la madurez del feto, pero esto hay que hacerlo siempre y cuando los riesgos para la madre sean mínimos, ya que en caso contrario se daría por finalizado inmediatamente el embarazo. Por eso a los expertos les interesa tanto ir por delante de la enfermedad, saber qué gestantes tienen mayor riesgo de padecerla y el ritmo de deterioro que tendrá si aparece.

Para ello, el Hospital 12 de octubre junto a La Paz (Madrid), el Hospital Universitario de Las Palmas (Gran Canaria), el Vall dHebron (Barcelona), La Fe (Valencia), el Virgen de la Arrixaca (Murcia) y el Central de Asturias (Oviedo), trabajan en una estrategia de detección precoz basada en unas proteínas a las que llaman marcadores angiogénicos: «La alteración de esos marcadores en la sangre de la madre precede en varias semanas al debut clínico de la preeclampsia. Así en determinadas embarazadas con un perfil de riesgo que las hace más proclives a padecer la enfermedad (como las que ya han padecido antes la enfermedad, las que tienen hipertensión crónica, diabetes mellitus insulinodependiente o sobrepeso) hacemos una vigilancia especial con el fin de identificar la enfermedad antes de que tenga lugar», afirma el doctor . Un estudio doppler de las arterias uterinas que se hace alrededor de la semana 20 de embarazo y una determinación de los marcadores angiogénicos en sangre entre las semanas 24 y 26 ofrecen una serie de resultados que permite a los médicos hacer una especie de traje a medida antes de que la preeclampsia aparezca, lo que no solo ayuda a tener previsto de antemano las complicaciones, su velocidad de desarrollo y su tratamiento, sino que deja la puerta abierta a trasladar con suficiente antelación a la madre al hospital más preparado para atenderla según sea el caso.

El milagro de la aspirina

También la aspirina es un objetivo importante de las investigaciones en este terreno. Y es que la administración de este fármaco tan conocido por todos reduce la tasa de preeclampsia en un 10%, eso sí, para que sea eficaz, la embarazada debe comenzar a tomarla desde la semana 16 de gestación. «Los datos de los que disponemos ahora mismo indican además que logra reducir las formas más graves de preeclampsia, que son las más precoces aparecen por debajo de la semana 34 hasta en un 50%. Hay ahora muchos estudios en marcha porque queremos esclarecer muy bien cuál es el papel que puede jugar la aspirina, sobre todo en los embarazos de bajo riesgo», agrega el doctor Galindo.