Cerca de 4.000 pacientes al año en Gipuzkoa reciben asistencia social en el hospital

La hospitalización concebida como una atención puramente asistencial ha tenido que transformarse hacia este tipo de pacientes cuya dolencia suele ir asociada a dependencia y ésta, a su vez, a un problema social: personas mayores dependientes que viven solas, problemas de accesibilidad en la vivienda, descontrol en la toma de la medicación, demencias... El equipo se activa cuando el paciente mayor pluripatológico ingresa por un problema agudo de salud. Suelen ser ictus, neumonías, infecciones... También puede ser requerido por cualquier profesional sanitario. Valoran su situación más allá de la enfermedad y concretan los cuidados que necesitará una vez supere la fase hospitalaria. Se trata, en líneas generales, de que las circunstancias de la vida cotidiana ajenas a la enfermedad no afecten a la recuperación del paciente y se eviten así ingresos reincidentes, explica Elena Elosegi, jefa de sección de valoración de pacientes sociosanitarios, un área integrada en el servicio de admisión y documentación clínica del hospital.

El año pasado 4.507 personas fueron valoradas por este equipo hospitalario. Sin contar con los pacientes psiquiátricos (554), la unidad atendió a casi 4.000 personas (3.953). Tradicionalmente la unidad se ha dedicado a la gestión de los traslados desde el hospital a otros centros sanitarios -y a la inversa-, habituales en los casos que requieren de una rehabilitación posterior. «Hace catorce años nos planteamos el trabajo de otra forma», recuerda Elosegi por lo que, ante los cambios epidemiológicos por el envejecimiento de la población, decidieron promover «una valoración integral del paciente para asignarle los recursos adecuados a cada caso». Estos abarcan desde un traslado a un centro de media estancia (Hospital Bermingham-Matía y la unidad Amara del Hospital Universitario Donostia) a convalecencias en centros para pacientes con daño cerebral adquirido (ictus). También gestionan los traslados de pacientes psiquiátricos a los centros de salud mental y las derivaciones a centros sociosanitarios (Cruz Roja y Argixao-Matía) para los casos en que se considera necesaria una intervención más prolongada. La mayoría de los pacientes, no obstante, regresan a casa con el apoyo social necesario, de forma coordinada con las familias y los servicios sociales de base si fueran necesarios. El programa, que en principio parecía «ciencia ficción», ha terminado por encajar en el engranaje hospitalario. De hecho, la cifra de valoraciones crece año tras año porque el programa cada vez se demanda más, se felicita Elosegi.

El vértigo de recibir el alta

La gran mayoría de los casos en los que intervienen no se corresponde con situaciones de desprotección, como podría malinterpretarse de la labor de asistencia social. Al contrario, son historias a la orden del día en muchas familias, como la de Teresa. Tiene 86 años y vive sola, en un primer piso sin ascensor. Un día, al volver de hacer la compra, se cae en las escaleras y se fractura la cadera. Le ingresan y le operan. Ahí es donde entra en escena el equipo sociosanitario del hospital, a quien los médicos consultan porque tras la intervención la paciente debe permanecer mes y medio sin apoyar la pierna. De acuerdo con los servicios sociales del ayuntamiento, se decide ampliar el servicio de ayuda a domicilio. Su nieto se ofrece a vivir con ella ese tiempo. Se planifica también que tras ese tiempo de descarga, se realice una rehabilitación intensa hospitalaria para que consiguiera volver a su situación funcional previa. Al mes y medio, Teresa es ingresada en una unidad de rehabilitación durante cuatro semanas. Tras una exitosa recuperación, hoy vive en su casa con el servicio de ayuda a domicilio. Su nieto duerme con ella los fines de semana y una vecina le sube la compra.

«Intentamos anticiparnos y hacemos un plan de atención integral, de acuerdo siempre con los recursos disponibles», añade Maite Arzamendi, enfermera del servicio de admisión. La mayoría de los enfermos, asegura, «se muestran muy receptivos a nuestra ayuda. El alta del hospital suele dar mucho vértigo y ahora salen más protegidos, se van sin desamparo».

Además de proteger al paciente, con esa planificación el hospital evita estancias más largas de las estrictamente necesarias por motivos de salud y recaídas por riesgos en el domicilio no detectados, lo que supone un ahorro de costes. Salvo que sea por prescripción médica, la última palabra la tiene el paciente, o la familia en casos de incapacitación. «No decidimos por nadie, el paciente tiene que ser protagonista de su propia vida. Aquí hemos aprendido a no juzgar ninguna decisión, porque a menudo somos testigos de historias y situaciones muy complicadas que suceden en el otro lado de la vida», admite Elena.

El trabajo social en el hospital se realiza de la mano de los servicios sociales de base, con quienes tienen línea directa. «A veces somos nosotros los que les llamamos para que se continúe la supervisión en casa o son ellos quienes nos avisan de antemano de un paciente que va a ingresar», cuenta Gema Izuzquiza, trabajadora social del hospital. Aunque el trabajo social propiamente dicho no ha correspondido a las funciones hospitalarias, es durante un ingreso cuando afloran muchas carencias. «El ingreso de una persona mayor puede suponer una ruptura en su vida cotidiana. Lo que tratamos es que ocurra lo contrario, que la estancia hospitalaria encaje, con las limitaciones lógicas, en la vida del paciente, que regrese a casa y se garanticen sus cuidados», añade Arzamendi.

Objetivo: la vuelta a cada

La planificación del alta hospitalaria se hace siempre con la vista puesta en que la persona pueda retornar a su domicilio habitual, siempre que sea posible, un objetivo que se logra para casi la mitad de los pacientes valorados (48,5%) que no requieren traslado a otro centro sanitario. «Es también exitoso el porcentaje de pacientes que retornan a su domicilio tras el paso por un centro de media estancia con sus objetivos de ingreso cumplidos», es decir, recuperado para reintegrarse en su vida cotidiana, añade Elosegi. La prevención es la palabra mágica. «Se trata de adelantarnos a que un evento adverso que genere dependencia conduzca al paciente a una institucionalización obligada -ingreso en una residencia-», reflexiona.

Otra de las líneas de trabajo que ha deparado muy buenos resultados, y que se pretende extender a otro tipo de pacientes, ha consistido en habilitar un acceso directo al ingreso en centros de media estancia y especializados (por ejemplo en el caso de los pacientes mayores con problemas de demencias) desde el propio domicilio o la Atención Primaria, sin pasar por Urgencias o por el hospital de agudos. Solo con una llamada de teléfono al equipo. Y no es ciencia ficción.