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La línea de investigación que dirige José Ignacio Emparanza no se relaciona con enfermedades concretas, sino que atraviesa todas las disciplinas médicas. Dentro de esta línea del plan científico del Hospital Donostia, se abordan cinco programas específicos: efectividad clínica, metodología de investigación, medicina basada en la evidencia (MBE), epidemiología genética y participación ciudadana.

La investigación biomédica que está desarrollando el Hospital Donostia, y que se está reflejando en este serial, aborda tanto la vertiente del conocimiento y tratamiento de enfermedades concretas (infecciosas, neurológicas, digestivas y cardiovasculares) como la de disciplinas que se relacionan con todas las especialidades. Este es el caso de la línea que lidera el doctor Emparanza.

- ¿Cómo definiría, por tanto, a la epidemiología clínica?

- Es la ciencia que estudia la práctica clínica. Pretende conocer por qué se toman las decisiones médicas y cuáles son las consecuencias de estas decisiones, que podemos clasificar groseramente en decisiones diagnósticas (realizar un análisis y no otro), decisiones de tratamiento (tratar con un medicamento o indicar una operación) y decisiones pronósticas.

- O sea que no sólo contempla la investigación, sino la promoción de la investigación y la docencia... Aborda muchos ámbitos.

- Digamos que tiene tres señas de identidad. La primera es que no se centra en una enfermedad o en un tema sanitario concreto. Quiero decir que, por ejemplo, no investigamos cómo se trata una enfermedad concreta, sino que intentamos conocer cuáles son los mejores métodos para demostrar la eficacia de los tratamientos. La segunda característica es el apoyo que brindamos a otras líneas y proyectos en forma de asesoría o consultoría metodológica y la tercera es el énfasis que ponemos sobre la docencia metodológica (enseñar a hacer).

- ¿Podría explicarlo con un ejemplo sencillo?

- Imaginemos que un anestesista quiere comparar el poder anestésico de la droga anestésica A con la droga anestésica B. El especialista se ha preparado y ha llegado a ser un experto en el manejo de estas drogas. Pero es posible que no haya recibido formación en metodología de investigación para responder si la droga A es mejor que la B. Por ello, no sabe cómo responder a las preguntas: ¿qué tipo de estudio debo realizar?, ¿cuántos pacientes debo reclutar?, ¿qué características deben tener los pacientes?, ¿cómo analizo los datos recogidos?, etc. Para responder a éstas y otras preguntas relacionadas con la metodología, con el cómo hacer un estudio, la Epidemiología Clínica le ayuda a diseñar, conducir y analizar un estudio de investigación.

- El primer programa que aborda su línea de investigación se refiere a la efectividad clínica. ¿En qué consiste?, ¿cómo se puede mejorar la atención sanitaria a través de la investigación?

- Este es el programa de contenido más genuino de la Epidemiología Clínica. El colaborar en que la atención sanitaria sea más efectiva, es decir, diagnostique mejor, cure más, y con menos riesgos para el paciente, es un objetivo de investigación que difícilmente precisa justificación. Si al vivir en una sociedad que cada vez demanda más cuidados y más sofisticados añadimos el escaso crecimiento de los presupuestos de la sanidad, además de una necesidad ética, la investigación en este programa es una necesidad contable. Parece obvio que necesitamos diagnosticar más precozmente y con mayor fiabilidad y tratar con más eficacia y menos efectos adversos.

-¿Esto supone que existen muchas lagunas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades?

- Estamos lejos de conocer con exactitud todas las causas de las enfermedades y la influencia de los diversos factores implicados en la aparición y en la evolución de las dolencias. La ciencia médica es una ciencia en constante evolución y progreso. Se estima que cada siete años se renueva el 50% de todos los conocimientos médicos.

- Actualmente están en marcha algunos proyectos de este apartado. ¿Podría explicar alguno?

- Un ejemplo de los muchos que se podrían citar en este programa es un proyecto que estamos actualmente acabando. Pretendemos diagnosticar la hemocromatosis (depósito de hierro en el organismo) sin necesidad de pinchar el hígado (prueba que conlleva riesgos para el paciente), y en su lugar diagnosticarla mediante resonancia magnética, que es una prueba no cruenta. Estamos consiguiendo que en la mayoría de las ocasiones no sea necesario pinchar el hígado y baste con hacer una resonancia, con la ventaja que ello supone para el paciente.

- Otro de los programas de su línea de investigación se refiere a la metodología.

- Se pretende por una parte desarrollar proyectos en metodología y por otra formar a aquellos clínicos que sientan la necesidad de hacerlo. Formarles en las herramientas y en los conocimientos necesarios para que diseñen y lleven a cabo su propia investigación. Hay que decir que hay médicos que investigan y que tienen formación en metodología de investigación además de ser excelentes clínicos, y por tanto, no precisan de formación añadida. Hay que reconocer también que este grupo de médicos son una parte pequeña de todo el colectivo médico.

- ¿Se dirige también a la enfermería?

- Sí. La enfermería ha ido un poco por detrás del interés mostrado por los médicos, pero hoy en día existe una corriente con intereses muy claros en este área y que está implicando a un número cada vez mayor de enfermeros y enfermeras.

- ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?

- Pretende que en la atención a un paciente se haga un uso de los mejores conocimientos científicos aplicables a este caso en particular, matizando esta aplicación a los valores, circunstancias y preferencias del paciente. Esto se contrapone a una atención sanitaria basada en opiniones, ya sean opiniones personales u opiniones de escuela.

- La MBE se basa en el método científico. ¿De qué forma?

- El método científico se distingue de otras formas de adquirir conocimiento porque las hipótesis o creencias a priori se someten a comprobación o refutación. Y decimos que se adopta como patrón porque intentamos que las decisiones para el cuidado de una persona enferma se tomen teniendo en cuenta las pruebas científicas publicadas.

-¿Por qué la MBE está tan en auge, tan de moda?

- Probablemente porque la idea en sí misma es atractiva. Es obvio que la intención de los médicos ha sido siempre buscar lo mejor para su paciente y basar su actuación en la mejor ciencia disponible. El problema hasta hace poco ha sido la falta de herramientas, entre otras la informática, y la falta de formación en cómo buscar (y encontrar) los mejores estudios, en cómo evaluarlos críticamente y en cómo aplicarlos a un paciente en particular. Otro factor puede ser el interés con que un núcleo de universidades con gran peso específico iniciaron y siguen promoviendo esta corriente. En realidad, es difícil defender que la medicina deba practicarse de un modo diferente al que promulga este movimiento de MBE.

- ¿Qué aporta a los sanitarios y a los pacientes?

- Los sanitarios aprenden a fundamentar explícitamente su quehacer diario en pruebas científicas, y no en opiniones poco documentadas. Les ayuda, por ejemplo, a no perderse en el enorme número de artículos científicos que se publican. Se ha estimado que un médico, para estar al corriente de lo que se publica en su especialidad, debe dedicar todos los días toda su jornada laboral, y aún más, a leer artículos que, no olvidemos, se publican mayoritariamente en inglés. Naturalmente, tal empeño es imposible. La MBE puede ayudar a manejar toda esta cantidad ingente de información. A los pacientes les debe aportar la tranquilidad de saber que la atención sanitaria que reciben se basa en los principios más sólidos.

- Otra cuestión que aborda su línea de investigación es la epidemiología genética. ¿Qué persigue?

- Es una disciplina relativamente joven que se ocupa de dilucidar el papel de los factores genéticos y su interacción con factores ambientales en el origen de la enfermedad. Mediante la combinación del método genético con el epidemiológico se pretende estudiar el patrón de herencia de una enfermedad particular, localizar el gen y encontrar un marcador asociado con la susceptibilidad a sufrir la enfermedad.

- ¿Y cómo se actúa?

- Los pasos generales de la investigación epidemiológica genérica son: primero, establecer que hay un componente genético en una enfermedad. Segundo, determinar el tamaño de su efecto relativo a otras fuentes de variabilidad de la enfermedad (agentes físicos, químicos, sociales...). Y tercero, identificar el gen responsable. Para ello se emplean métodos de estudio en familias (linkage) y en poblaciones (asociación).

- Respecto al programa de participación ciudadana, ¿en qué aspectos es positiva esta participación y dónde deben situarse los límites?

- Esta es una línea muy prometedora que iniciaremos este año y que verá su crecimiento y sus frutos en los próximos años. Los aspectos positivos se derivan de que la atención prestada por una organización mejorará cuanto mejor entienda y resuelva las necesidades objetivas y las necesidades percibidas por la sociedad a la que debe servir. Los límites son los que la sociedad civil, el buen sentido y la riqueza disponible quieran imponer.

- Sin embargo, existen barreras de comunicación que impiden en la práctica esa participación. ¿Qué habría que hacer?

- Hay muchas disciplinas dentro de las humanidades que pueden ayudar a los profesionales sanitarios y a los pacientes a limar desencuentros y minimizar barreras. En este programa la participación de estos profesiones será crucial, y hemos iniciado ya algunos contactos.

- He oído a varios facultativos quejarse de que muchos pacientes padecen, además de su enfermedad, una nueva dolencia llamada internitis, que dificulta mucho la labor médica.

- Internet ha puesto a nuestro alcance una enorme cantidad de información. Es perfectamente lógico que un paciente acuda a internet para recabar la información que no posee. Esto es algo muy entendible y no creo que debamos decir que sea una enfermedad. El problema reside en que la información no está filtrada, por lo que su calidad debe ser evaluada críticamente, y nuestra formación escolar en pensamiento crítico no es muy amplia. Probablemente debamos crear bases de datos con información de mayor calidad y enseñar a leer críticamente la información. Algunos colegas piensan que debemos gestionar el conocimiento médico como gestionamos el agua: tratando de que en cada punto de consumo exista una fuente apropiada e inmediata de conocimiento.